Διαβήτης και θυρεοειδής
Συμβαίνει σε πολλά άτομα να αποκτούν θυροειδή εξαιτίας του διαβήτη. Είναι μία από τις μεγαλύτερες επιπτώσεις του διαβήτη.Τα νοσήματα του θυρεοειδούς αδένα είναι συχνά στο γενικό πληθυσμό, με αιχμή στις μεγαλύτερες ηλικίες και στις γυναίκες. Η επίπτωσή τους είναι διπλάσια σε διαβητικούς ασθενείς (13,4-10,8% έναντι 6,6%).
Η συχνότητα είναι ακόμη μεγαλύτερη σε τύπου 1 διαβητικούς, ιδίως σε γυναίκες. Υπολογίζεται ότι το 30% των διαβητικών γυναικών με τύπο 1 παρουσιάζουν θυρεοειδοπάθεια, ενώ η εμφάνιση θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό είναι τρεις φορές συχνότερη στην ομάδα αυτή.
Η αυτοάνοση αιτιολογία της πλειονότητας των λειτουργικών διαταραχών του θυρεοειδούς αδένα ερμηνεύει εν μέρει τη μεγαλύτερη επίπτωσή τους σε ινσουλινοεξαρτώμενους διαβητικούς ασθενείς.
Πέρα της σημαντικής νοσηρότητας που χαρακτηρίζει τις θυρεοειδοπάθειες, οι δυσμενείς επιπτώσεις τους στο γλυκαιμικό έλεγχο, στο λιπιδαιμικό προφίλ και στην καρδιαγγειακή λειτουργία, επιβάλλουν την έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπισή τους.
Στοιχεία φυσιολογίας
Ο θυρεοειδής είναι ο μεγαλύτερος αμιγώς ενδοκρινής αδένας. Η μάζα του είναι περίπου 18-20 gr και χαρακτηρίζεται από πλούσια αιμάτωση, διπλάσια από εκείνη του νεφρού (4-6 ml/min/gr).
Ο θυρεοειδής αδένας είναι υπεύθυνος για τη σύνθεση, αποθήκευση και απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών (Τ4 και Τ3), οι οποίες ασκούν σημαντικές δράσεις στην ανάπτυξη του οργανισμού και στον ενδιάμεσο μεταβολισμό. Η δραστική ορμόνη σε κυτταρικό επίπεδο είναι η Τ3, η οποία παράγεται κατά 80% από την περιφερική μετατροπή της Τ4. Η δράση της Τ3 πραγματοποιείται κατά κύριο λόγο μετά τη σύνδεσή της με ειδικούς πυρηνικούς υποδοχείς, γεγονός που οδηγεί σε τροποποίηση της έκφρασης, των ευαίσθητων στις θυρεοειδικές ορμόνες, γονιδίων.
Οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου, ιδίως του κεντρικού νευρικού συστήματος και του σκελετού. Στον ενήλικο αυξάνουν τη θερμογένεση και την κατανάλωση οξυγόνου από τους ιστούς, τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, την αιμοποίηση και τον οστικό ανασχηματισμό.
Στο πεπτικό σύστημα αυξάνουν την κινητικότητα, ενώ είναι απαραίτητες για την ομαλή λειτουργία του αναπνευστικού κέντρου.
Στον ενδιάμεσο μεταβολισμό αυξάνουν τη σύνθεση και την αποδόμηση της χοληστερόλης, τη σύνθεση των πρωτεϊνών και την απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων.
Η λειτουργία του θυρεοειδούς ρυθμίζεται από δυο παράγοντες: Τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH), η οποία παράγεται από τον πρόσθιο λοβό της υποφύσεως και αυξάνει τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών και από την επάρκεια ιωδίου.
Θυρεοτοξίκωση
Ο όρος θυρεοτοξίκωση περιγράφει την αύξηση των τιμών των θυρεοειδικών ορμονών στην περιφέρεια (η οποία μπορεί να είναι και εξωγενής), σε αντιδιαστολή με τον υπερθυρεοειδισμό, ο οποίος αντανακλά στην υπερλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα. Αιτιολογικά, η νόσος του Graves αποτελεί τη συχνότερη αιτία θυρεοτοξίκωσης και ακολουθούν η πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη και το τοξικό αδένωμα.
Η επίπτωση του υπερθυρεοειδισμού συνολικά δε φαίνεται να είναι συχνότερη στους διαβητικούς ασθενείς. Αιτιολογική συσχέτιση με τη νόσο του Graves περιγράφεται σε ασθενείς με αυτοάνοσης αιτιολογίας ΣΔ (τύπου 1 και LADA), οι οποίοι παρουσιάζουν θετικά GAD65Ab5.
Η αύξηση των θυρεοειδικών ορμονών προκαλεί απορρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη, η οποία εκδηλώνεται με αύξηση των αναγκών σε ινσουλίνη, τάση ανάπτυξης κετοξέωσης και προηγούμενης εκδήλωσης υποκλινικού σακχαρώδη διαβήτη.
Παθοφυσιολογικά αυξάνεται η παροχή γλυκόζης στην κυκλοφορία, τόσο μέσω αύξησης της σύνθεσης της (γλυκονεογένεσης), όσο και μέσω διάσπασης του γλυκογόνου στο ήπαρ. Παράλληλα αυξάνεται ο ρυθμός της εντερικής απορρόφησης της γλυκόζης. Χαρακτηριστικά, μη διαβητικοί ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό εμφανίζουν παθολογική απάντηση μετά από του στόματος δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (OGTT). Από την άλλη φυσιολογική απάντηση συναντάται στην αντίστοιχη ενδοφλέβια δοκιμασία (IVGTT). H αυξημένη παροχή γλυκόζης στην κυκλοφορία συνοδεύεται από αύξηση της περιφερικής χρησιμοποίησής της, προς κάλυψη των αυξημένων μεταβολικών αναγκών. Αναφορικά με τη δράση της ινσουλίνης επί υπερθυρεοειδισμού, παρατηρείται ινσουλινοαντίσταση σε μεταυποδοχειακό επίπεδο, τόσο στο ήπαρ, όσο και στους περιφερικούς ιστούς, αύξηση της μεταβολικής της κάθαρσης και αντιρροπιστική αύξηση της έκκρισής της από το β-κύτταρο.
Πέρα της μεταβολικής εκτροπής, η αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών νοσημάτων στους διαβητικούς σε συνδυασμό με τις θορυβώδεις αιμοδυναμικές μεταβολές του υπερθυρεοειδικού συνδρόμου, υπογραμμίζουν την ανάγκη έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας. Παρατηρείται σημαντική επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας μέχρι να εμφανιστεί το οξέος πνευμονικού οιδήματος, μείωση της καρδιακής εφεδρείας, επιδείνωση ή εκδήλωση σιωπηρής μυοκαρδιακής ισχαιμίας, καθώς και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (συχνότερα φλεβοκομβική ταχυκαρδία και κολπική μαρμαρυγή, σπανιότερα κολπικός πτερυγισμός και παροξυσμική κολπική ταχυκαρδία). Ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών παρατηρείται και επί υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού, γεγονός που επιβάλλει τη διάγνωση και αντιμετώπισή του, τουλάχιστον στις ομάδες υψηλού κινδύνου.
Υποθυρεοειδισμός
Ο υποθυρεοειδισμός αποτελεί τη συχνότερη λειτουργική διαταραχή του θυρεοειδούς αδένα, οφειλόμενη συνήθως σε χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Όπως αναφέρθηκε η επίπτωση του υποθυρεοειδισμού είναι σημαντικά μεγαλύτερη στους διαβητικούς συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό.
Σε αντίθεση με τον υπερθυρεοειδισμό, η επίδραση της υπολειτουργίας του θυρεοειδούς στο μεταβολισμό της γλυκόζης είναι περιορισμένη. Παθοφυσιολογικά, παρατηρείται επιβράδυνση της εντερικής απορρόφησης της γλυκόζης, μείωση της παροχής γλυκερόλης και αμινοξέων για σύνθεση γλυκόζης, μείωση της μεταβολικής κάθαρσης της ινσουλίνης και περιορισμός της περιφερικής αφομοίωσης της γλυκόζης.
Αναφορικά με την ευαισθησία των ιστών στη δράση της ινσουλίνης φαίνεται να παραμένει συγκρίσιμη με ευθυρεοειδικούς μάρτυρες, ενώ η μείωση της χρησιμοποίησης της γλυκόζης αποδίδεται στην επιβράδυνση του συνόλου των μεταβολικών διεργασιών επί υποθυρεοειδισμού.
Κλινικά, μπορεί να παρατηρηθεί επίταση των υπογλυκαιμικών επεισοδίων σε ινσουλινοεξαρτώμενους διαβητικούς ασθενείς, λόγω μείωσης της κάθαρσης της ινσουλίνης και μείωση της όρεξης. Η διόρθωση του υποθυρεοειδισμού επιβάλλει την προοδευτική αύξηση των χορηγούμενων δόσεων ινσουλίνης.
Η συνύπαρξη υποϋποφυσισμού ή πρωτοπαθούς ανεπάρκειας του φλοιού των επινεφριδίων, ιδίως σε ασθενείς με αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου ΙΙ (Σύνδρομο Schmidt) δεν θα πρέπει να διαφεύγει της διαφορικής διάγνωσης, καθώς η υποκατάσταση με θυροξίνη εκθέτει τον ασθενή σε κίνδυνο οξείας επινεφριδικής ανεπάρκειας.
Πέρα από την ομοιόσταση της γλυκόζης, σημαντικότερες είναι οι διαταραχές αναφορικά με το λιπιδαιμικό. Παρατηρείται σημαντική αύξηση της ολικής και της LDL - χοληστερόλης στο 95%, λόγω μείωσης της απέκκρισης της στη χολή και της σύνθεσης του LDL - υποδοχέα, αύξηση των τριγλυκεριδίων (μεμονωμένα στο 5%, σε συνδυασμό με υπερχοληστερολαιμία στο 40-70%) λόγω μειωμένης δραστηριότητας της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, αύξηση της HDL-χοληστερόλης, της apoAI, της apo B και κατά ορισμένους και της Lp(a). Επίσης, παρατηρείται αύξηση της ομοκυστεϊνης.
Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (postpartum thyroiditis)
Η θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (postpartum thyroiditis), εμφανίζεται όπως αναφέρθηκε σε τριπλάσια συχνότητα σε τύπου 1 διαβητικές γυναίκες, εκδηλώνεται συνήθως 2 έως 4 μήνες μετά τον τοκετό και χαρακτηρίζεται από τρεις φάσεις, εκ των οποίων η πρώτη μπορεί και να απουσιάζει:
- Θυρεοτοξική φάση, η οποία διαρκεί 2 έως 6 εβδομάδες.
- Υποθυρεοειδική φάση, διάρκειας 2 έως 6 εβδομάδων.
- Φάση αποκατάστασης, η οποία ολοκληρώνεται 3 έως 9 μήνες μετά τον τοκετό.
Η ανωτέρω αλληλουχία των λειτουργικών διαταραχών του θυρεοειδούς συνοδεύεται και από τις αντίστοιχες μεταβολές στο γλυκαιμικό έλεγχο. Η παρουσία υψηλού τίτλου αντισωμάτων έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (anti TPO Ab), υποηχογένειας στην υπερηχογραφική μελέτη του θυρεοειδούς και η εμφάνιση έκδηλου υποθυρεοειδισμού, αυξάνουν σημαντικά (έως 32 φορές) 15 το σχετικό κίνδυνο όψιμου υποθυρεοειδισμού. Οι γυναίκες που εμφανίζουν θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής της νόσου σε μεταγενέστερες κυήσεις.
Διάγνωση
Η κλινική διάγνωση των διαταραχών της θυρεοειδικής λειτουργίας στους διαβητικούς ασθενείς είναι δύσκολη. Η απορρύθμιση του γλυκαιμικού ελέγχου μπορεί να δώσει την εικόνα του υπερθυρεοειδισμού (απώλεια βάρους, αύξηση της όρεξης, εύκολη κόπωση), ενώ η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας παρουσιάζεται κλινικά με σημεία και συμπτώματα υποθυρεοειδισμού (αύξηση του σωματικού βάρους, οίδημα, ωχρότητα).
Επιπρόσθετα, σε απορρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη (π.χ. διαβητική κετοξέωση), ο έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας μπορεί να διαταραχθεί ως επί μη θυρεοειδικής νόσου (Μείωση της Τ3, λόγω μειωμένης περιφερικής μετατροπής της Τ4, μείωση της ολικής Τ4, λόγω μείωσης της σύνδεσης της με την TBG και φυσιολογική ή και μειωμένη TSH).
Η πλέον αξιόπιστη και ευαίσθητη μέθοδος εκτίμησης της θυρεοειδικής λειτουργίας είναι ο προσδιορισμός της TSH.
Επιπρόσθετα υποκλινικές διαταραχές διαγιγνώσκονται με τη διαπίστωση παθολογικής τιμής TSH, αφού οι τιμές των θυρεοειδικών ορμονών είναι εξ' ορισμού φυσιολογικές (σε ορισμένες περιπτώσεις και με δοκιμασία TRH). Ο προσδιορισμός των θυρεοειδικών ορμονών (Τ4 και Τ3), επιβεβαιώνει την υποκείμενη διαταραχή.
Έτσι επί υπερθυρεοειδισμού παρατηρείται αύξηση της Τ4 και Τ3 και καταστολή της TSH, μέσω μηχανισμού αρνητικής παλίνδρομης αυτορρύθμισης. Αντίθετα επί πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού παρατηρείται μείωση των τιμών των θυρεοειδικών ορμονών και αύξηση της TSH.
Τέλος, η παρουσία θετικών αντισωμάτων έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (anti TPO Ab), έχει προγνωστική σημασία για την μελλοντική εμφάνιση υποθυρεοειδισμού. Η αυξημένη επίπτωση των νοσημάτων του θυρεοειδούς στους διαβητικούς ασθενείς καθιστά απαραίτητη την ετήσια τουλάχιστον εκτίμηση της λειτουργικότητάς του, με προσδιορισμό της ΤSH1,2.
Θεραπεία
Ο υποθυρεοειδισμός αντιμετωπίζεται με χορήγηση L - θυροξίνης. Χορηγούνται 1,6-1,7 μg/Kg/ημέρα L - θυροξίνης, σε μία ημερήσια δόση (δόση υποκατάστασης). Η τιτλοποίηση της δόσης γίνεται με προσδιορισμό της TSH ανά 2-3 μήνες.
Σε διαβητικούς ασθενείς με υποκείμενη στεφανιαία νόσο, επιβάλλεται η έναρξη της θεραπείας με μικρότερες δόσεις και η σταδιακή ανά μήνα αύξηση της δοσολογίας, λόγω του κινδύνου επιδείνωσης της μυοκαρδιακής ισχαιμίας.
Σε ασθενείς με συμπτωματική στεφανιαία νόσο, δεδομένου ότι η παρουσία υποθυρεοειδισμού δεν φαίνεται να σχετίζεται με μεγαλύτερη θνητότητα κατά τη διάρκεια καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, η αντιμετώπιση της υποκείμενης καρδιακής νόσου θα πρέπει να προηγείται της αποκατάστασης ευθυρεοειδισμού.
Αναφορικά με τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, ενδείξεις θεραπευτικής παρέμβασης αποτελούν:
- Η υπερχοληστερολαιμία, ιδίως σε καπνιστές.
- Η παρουσία θετικών αντί TPO Ab.
- Η ύπαρξη βρογχοκήλης.
- Διαταραχές της μυοκαρδιακής συσταλτικότητας.
- Ψυχιατρικές διαταραχές.
- Υπογονιμότητα, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως.
Η νόσος του Graves αντιμετωπίζεται όπως ακριβώς και σε μη διαβητικούς ασθενείς. Η ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη δεν αποτελεί αντένδειξη χορήγησης αντιθυρεοειδικών φαρμάκων.
Πηγή: www.mednet.gr
